La
cirugía general, la ginecológica y la urológica fueron las primeras en adoptar
la mínima invasión en muchas indicaciones y con ella atrás quedaron las
cicatrices que surcaban el abdomen desde la altura del xifoides hasta el
ombligo. La idea de emplear un acceso único flotaba desde hacía años entre los
laparoscopistas más experimentados, pero ha sido Paul G. Curcillo el que se ha
alzado con el mérito de realizarlo por primera vez.
Este cirujano, que dirige en la
Universidad de Drexel (Filadelfia) la Unidad de Cirugía Robótica y de Mínima
Invasión, desarrolló el método del puerto único junto con su mujer, la
ginecóloga Stephanie King, y fue el primero en el mundo en aplicarlo, en mayo de
2007, en una colecistectomía. La técnica de single port access o SPA, como
prefiere denominarla Curcillo, fue adoptada casi al instante por más centros.
Uno de ellos, la Clínica Cleveland, efectuó la primera nefrectomía vía
transumbilical, y emplea el SPA con gran asiduidad en diversas indicaciones,
incluyendo la extracción de riñones de donantes vivos.
En España, la cirugía laparoscópica
con una única incisión (también conocida como SILS) irrumpió casi un año
después. La prensa se hizo eco en julio de 2008 de dos colecistectomías
practicadas a sendas pacientes con cálculos biliares. Se llevaron a cabo en el
Servicio de Cirugía del Hospital Infanta Sofía, en San Sebastián de los Reyes
(Madrid), dirigido por Jesús Torres. Desde entonces se suceden estas
intervenciones en hospitales de todo el país. Más allá de la anécdota que a
veces recogen los medios sobre tal o cual órgano extraído por el ombligo, la
SILS es una realidad que se está asentando cada vez en más servicios
hospitalarios. Jesús Garijo, cirujano del Infanta Sofía e impulsor de este
abordaje en el centro, lo ve así: "Una cosa es la realización puntual de la
técnica SILS, que es apuntarse al carro del futuro, y otra que esta estrategia
entre dentro del inventario de técnicas aplicadas de forma sistemática en el
hospital. Nosotros queremos sistematizar el procedimiento para poder
generalizarlo en los que se esté indicado este abordaje, que no deja de ser
laparoscópico".
El servicio que coordina Torres empezó
utilizando la cirugía SILS en el tratamiento de la vesícula biliar, para después
incorporarla a su protocolo de estadificación de cáncer gástrico y de esófago, a
las eventraciones y a la cirugía de urgencia, con las apendicectomías. Es sólo
un ejemplo de lo que está ocurriendo en otros hospitales. Lo que parece claro es
que la SILS ha llegado para quedarse. "En un paciente con una indicación
razonable para abordaje transumbilical nos planteamos la posibilidad. Incluso a
veces los enfermos lo demandan, porque han leído sobre ello. No es aplicable a
todos los casos, pero reduce las secuelas asociadas a las incisiones en la pared
abdominal, así que la sociedad lo va a demandar cada vez más. Aunque no hay que
caer en una banalización de la técnica", opina Garijo, para quien los
principales beneficios de la SILS son el mejor resultado estético y la
disminución de afecciones asociadas a las heridas quirúrgicas (menos dolor y
recuperación más rápida).
Rápida asimilación
Otro de los hospitales que acumula experiencia con SILS, el Virgen del Rocío, en
Sevilla, también se encuentra en esa fase de selección y ampliación de
indicaciones. El centro sevillano fue pionero en aplicarla en una colectomía,
coordinada por Salvador Morales Conde, pero como explica el responsable del
Servicio de Cirugía, Javier Padillo, "también la utilizamos en cirugía de hiato
esofágico, apendicectomías, colecistitis y esplenectomías, aunque no se puede
generalizar. Requiere una curva de aprendizaje".
No obstante, la rapidez de asimilación
se explica porque la SILS es un paso más, un avance natural dentro de la cirugía
laparoscópica. "Es una variante de algo ya consolidado", sintetiza Padillo. Esa
variante trae consigo ventajas (menos incisiones, mejor resultado estético),
pero también dificultades, pues a diferencia de la laparoscopia convencional,
todas las herramientas se colocan en paralelo. Para Garijo, "cambia el abordaje,
la visión que tienes de la cavidad, la posibilidad de movimientos. A priori
parece fácil, pero hay que ser prudentes: las complicaciones de la laparoscopia
ya se habían minimizado con la curva de aprendizaje; hoy no se puede ofrecer a
los pacientes una nueva curva, cuando existen soluciones quirúrgicas con mínima
morbilidad y resultados excepcionales. Por eso los equipos que asuman la SILS
deben tener experiencia contrastada en laparoscopia; además, es un proceso que
debe abordarse por un grupo completo y es importante realizar una fase
experimental previa".
Alejandro Sáenz Coromina, del
Instituto J. Martí Ragué-A. Sáenz, en Barcelona, discrepa en parte: "No es una
técnica muy complicada para un cirujano experimentado en laparoscopia, ni
necesita un utillaje sofisticado. Eso sí, requiere más paciencia y ser muy
cuidadoso en la selección de los casos, y por supuesto a la mínima complicación
se puede convertir a la laparoscopia convencional, o mejor dicho, recurrir a una
asistencia de la SILS".
Sáenz Coromina participa en un estudio
multicéntrico llevado a cabo por Paul Curcillo en el que se han incluido cerca
de 300 colecistectomías. Se trata de una de las series más amplias del mundo -ya
cuenta con 600 casos-, aportados por centros estadounidenses y otros dos
europeos, uno de ellos el barcelonés. Las principales conclusiones del estudio,
que espera publicarse pronto, son que el aprendizaje es muy sencillo y que en un
futuro habrá que desarrollar nuevos instrumentos para facilitar el avance de la
técnica.
"La única ventaja que ahora podemos
demostrar que ofrece la SILS es la estética", asegura Sáenz Coromina, que,
respecto al dolor, niega la mayor: "No se puede asegurar que los pacientes
abordados por puerto único refieren menos dolor. Siguiendo el ejemplo de la
colecistectomía, en una intervención laparoscópica convencional el orificio más
amplio, de entre 14 y 20 mm, se realiza en el ombligo, que es por donde se
efectúa la extracción, mientras que los otros dos orificios que se practican
(uno debajo del esternón y otro de las costillas derechas) son más pequeños. Las
molestias se refieren normalmente al orificio umbilical, el más grande; son
similares a las de la SILS. El único beneficio demostrable es el estético".
Para salir de dudas, habrá que esperar
a los resultados de estudios clínicos que comparen ambas técnicas. Otro cirujano
con amplia experiencia en la nueva técnica (ha coordinado más de 120
intervenciones), Óscar Vidal, del Servicio de Cirugía General y Digestiva del
Hospital Clínico de Barcelona, aporta datos de dos trabajos comparativos entre
laparoscopia convencional y por puerto único. Uno de ellos está publicado en The
Journal of Laparaoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, sobre dos grupos de
19 colecistectomías cada uno; el otro, que apareció en Surgical Endoscopy,
incluyó a 15 apendicectomías en ambos grupos. Tanto el tiempo medio de duración
de las intervenciones como los resultados fueron equiparables en los dos
métodos, a pesar de que la SILS es una vía nueva, por lo que Vidal considera que
los resultados serán aún mejores en las próximas series de pacientes. Además, sí
destaca que la intervención se asocia a disminución del dolor y una recuperación
más rápida. Es de esperar que a estos trabajos les sigan otros estudios
comparativos, más amplios, en diferentes centros españoles. Un registro de casos
en España también ayudaría a aclarar la eficacia y la implantación real de la
técnica.
Selección
Con todo, los especialistas coinciden
en que, por el momento, la SILS no es café para todos. "Los resultados son
buenos, pero no se pueden extrapolar a todas las vesículas. Como en la
laparoscopia convencional, no es cierto que todo deba hacerse por esa vía. Los
problemas vienen cuando se extralimitan las indicaciones", recuerda Sáenz
Coromina. Prudencia y selección de los casos es una máxima que también repiten
los cirujanos, y además algunos como Garijo apuestan por la experimentación. En
el Infanta Sofía trabajan estrechamente con el equipo de Cirugía Experimental
del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda y con el Hospital General Veterinario
(ambos en Madrid). "Hacemos periódicamente cirugía experimental; desarrollamos
los procedimientos en modelos animales antes de iniciarlos en humanos", apunta
Garijo.
A pesar de que se incluyen en las
mismas mesas de los foros científicos, la técnica SILS no debe equipararse con
la Notes (cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales). Ambas
comparten la filosofía de mínima incisión, pero mientras la SILS se propaga con
rapidez, a la Notes le cuesta implantarse de forma sistemática. La ilusión
despertada por su arranque inicial hace un par de años en los hospitales
universitarios de Estrasburgo (Francia) y de Portland (Estados Unidos) ha venido
seguida de cierto desencanto, pues precisa nuevos instrumentos y un manejo del
endoscopio que no está al alcance de cualquier cirujano.
El futuro de la SILS también depende
del desarrollo del utillaje. Sáenz Coromina confían en que "poco a poco se
diseñará. Entonces, es de esperar que la laparoscopia evolucione hacia el puerto
único". Para ello, la colaboración entre cirujanos e industria es clave.
"Estamos comprometidos con esos desarrollos, queremos implicarnos, no limitarnos
a ser consumidores finales", dice Padillo, para quien la técnica de puerto único
podrá combinarse con la cirugía robótica, algo en lo que el centro sevillano ya
está trabajando, al igual que otro centro pionero en estas técnicas, el Hospital
Clínico San Carlos, en Madrid. Parece que en el futuro los cirujanos van a mirar
muchos ombligos.
