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❚ Marta Esteban
Los estudios estadísticos sobre riesgos sanitarios, ya sean por
errores médicos, causas estructurales o materialización de daños
previsibles
suelen ser frecuentes, pero no lo es la implicación de los
profesionales en la comunicación de los incidentes
detectados o en los que ha formado parte. Que el reconocimiento de
errores
médicos afectaría positivamente
a la calidad asistencial es obvio, pero ¿le falta al médico
formación en gestión
de riesgos? ¿Qué papel debe jugar la Administración en la
implantación de
los sistemas de notificación de errores?
DIARIO MÉDICO ha reunido a Rogelio Altisent, presidente de la
Comisión de
Deontología de la Organización Médica Colegial; Alfonso Atela,
letrado del Colegio
de Médicos de Vizcaya; Joaquim Bañeres, subdirector general del
instituto Avedis Donabedian, y Alberto Pardo, subdirector general de
Calidad de la Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid, para analizar la gestión de
riesgos
desde el punto de vista ético, legal y de calidad asistencial.
¿Debería el médico reconocer su error?
Atela: Los Estatutos de la Organización
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La calidad no sólo exige la notificación del error
médico sino también la detección de las
situaciones de riesgo que se pueden prevenir y corregir |
Médica Colegial y la Ley de Ordenación
de las Profesiones Sanitarias imponen al médico la obligación de
servir a la sociedad, velar por el interés del paciente y cumplir el
código de ética y deontología.
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ALFONSO ATELA
Quien comunica su error puede
legalmente negarse a que se use esa
información en vía judicial |
Una vez que se produce el problema, por ejemplo el olvido de
material quirúrgico
en el enfermo, es bueno que el facultativo informe al paciente, pero
la cuestión
cambia a nivel judicial, donde puede haber imputación penal. Como
abogado, si
hay instancia penal abierta, no seré yo quien le diga al médico que
reconozca que
ha cometido un error, aunque todo depende del caso.
¿Ayudaría a evitar demandas?
Atela: En el ámbito clínico reconocer un error abiertamente, con
corrección
y de la forma más humana posible podría evitar futuras demandas,
pero si
se hace en vía judicial el paciente
pedirá una indemnización astronómica.
Altisent: La obligación del médico de poner en evidencia el error
cometido por un compañero si se pone en peligro la salud del enfermo
es un principio clásico de la ética médica.
Sin embargo, en la gestión de riesgos lo novedoso es la percepción,
entendiendo el
error no doloso como un accidente que se puede prevenir y evitar.
Aquí entra en
juego la nueva filosofía de la ética de la prevención en tres
niveles: el primario, para
evitar que se produzcan; el secundario, en el que hay que detectar
el daño que se
ha producido el daño para minimizarlo, y el terciario, es decir,
gestionando bien
los errores identificados.
Pardo: Lo primero es distinguir el error, que es una desviación de
la práctica
asistencial, de las situaciones de riesgo, que no dan lugar a
consecuencias. Si no
hay consecuencia no hay daño y sin éste no hay responsabilidad.
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ROGELIO ALTISENT
La gestión de riesgos debe acogerse
de forma constructiva porque
trabaja con la seguridad del paciente |
La gestión de riesgos va más allá de lo que
es el error médico, pues engloba todas aquellas situaciones en las
que se ha actuado o se puede actuar de forma incorrecta. Si en
calidad nos centramos sólo en el error estamos dejando
muchas situaciones de riesgo que se pueden prevenir.
Bañeres: La misión fundamental de la atención sanitaria es producir
el máximo
beneficio posible, y cuando hablamos de errores nos referimos a
causar daño al paciente, lo cual es una contradicción con la
finalidad de la sanidad. La calidad
está íntimamente ligada a la seguridad de los pacientes y los dos
principales
retos de la gestión de riesgos son los sistemas de notificación y la
comunicación
del error al paciente.
Pardo: Los sistemas de notificación son uno de los grandes retos,
pero también es importante saber si debe existir alguna norma que
proteja al que comunica situaciones de riesgo. Si el reconocimiento
de una incidencia va a producir consecuencias negativas para el
comunicante, posiblemente nadie querrá participar. Lo que más le
preocupa al personal sanitario es que por el hecho de comunicar algo
pueda tener una responsabilidad penal, civil o patrimonial.
Bañeres: Y que la notificación sea un obstáculo al desarrollo
profesional.
Altisent: Esa parte legal y normativa es muy
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La falta de tiempo no es la causa por la que el
médico no notifica los efectos adversos de un
fármaco, sino porque no sabe que es un deber ético |
importante, pero hay una fase previa que es la formación
ética, es decir, que haya una
cultura de la prevención en los profesionales, gestores y en la
sociedad. Me preocupa el tema de la ética de la
omisión. Si un médico deja de comunicar mediante las tarjetas
amarillas el efecto
adverso de un fármaco es difícil que le vayan a exigir
responsabilidades. Hay médicos que hacen muchas y otros ninguna. ¿De
qué depende?
¿del tiempo que tienen? No, de su actitud ética, de que nadie les ha
enseñado
que es un deber ético.
El médico debe saber que una sola tarjeta amarilla no tiene por qué
producir
efectos, pero que si coincide con otras diez similares puede hacer
saltar la alarma.
Pardo: Uno de los grandes déficit en el mundo sanitario es la falta
de cultura
en aspectos que no son técnicos,
como la bioética, la calidad y la seguridad del paciente. Cualquier
actuación
que queramos que sea efectiva en gestión de riesgos tiene que tener
una base
cultural importante.
¿Quién está implicado en esa formación?
Altisent: Las facultades de medicina, los colegios profesionales,
las instituciones
sanitarias, entre otras.
A medio plazo podemos promover normas legales que den inmunidad al
comunicante,
pero a corto plazo esto tiene que estar
muy vinculado a los programas de calidad. Deberían realizarse
sesiones no sólo
para estudiar casos clínicos brillantes, sino también para analizar
los errores detectados.
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Bañeres: Estoy de acuerdo en el tema
ético y cultural, pero el aspecto legal
también es muy importante,
pues en la medida en
que haya confianza por parte
del profesional esa cultura
se podrá implantar y extender.
En Dinamarca se ha
desarrollado una ley para
proteger al notificante, de
forma que no se puede utilizar
contra él la información
que facilite. Los profesionales
se sienten tranquilos y
comunican las incidencias.
Atela: No sé si sería necesario
estrictamente una
norma, pues de lo poco que
sé sobre notificación de peligros
para el paciente la
justicia se ha portado muy
bien. Hace tiempo en un
centro sanitario se redujo
parte del personal de enfermería
en una unidad coronaria.
El jefe de la unidad
pidió que se cubriesen los
puestos vacantes y como la
Administración no le hizo
caso acudió al juzgado. La
entidad le abrió un expediente
que luego fue anulado
por el juez, que declaró
que nadie puede ser sancionado
por velar por el paciente
y ejercitar una acción
legal.
Pardo: Cuando hablamos
de elementos normativos
que protejan la comunicación
no nos referimos a un
sistema de impunidad para
el médico. Si un profesional
ha cometido un delito o un
acto que debe ser sancionado
hay otras vías para reprenderlo,
pero no se debe
utilizar la vía de la comunicación
de riesgos y errores,
que sirve para mejorar la
calidad asistencial de todos.
Atela: Desde el punto de
vista legal el médico que ha
comunicado un hecho puede
negarse a que se utilice
esa información en aplicación
del derecho a no declarar
contra sí mismo.
Pardo: A la formación, la
confianza y las leyes que
den protección al comunicante
debe añadirse un elemento
más, que son las actuaciones
que se hacen como
consecuencia de la comunicación.
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ALBERTO PARDO
Las organizaciones excelentes no
son las que cometen menos errores,
sino las que aprenden de ellos |
Un elemento
que ayuda mucho a comunicar
es saber y ver que
cuando se notifica algo se
actúa en consecuencia. Es
la notificación - acción.
Altisent: Además, tampoco
hace falta que se trate
de grandes errores. A veces
ocurren errores porque el
paciente no entiende la posología
o no sabe qué le estamos
diciendo porque su
nivel cultural es bajo. No
hay que buscar planteamientos
complicados, pues
hay situaciones diarias donde
el campo de mejora es
impresionante.
Bañeres: Cuando hablamos de seguridad uno de
los datos en los que se suele
enfatizar es que en muchos
de los incidentes que se
producen -algunos hablan
del noventa por ciento- son
atribuibles a causas sistémicas,
organizativas, de coordinación,
de comunicación
entre los profesionales.
Pardo: En la gestión de
riesgos existe la teoría del
error individual y la del fallo
sistémico. Si un profesional
sanitario comete un
error que produce un daño,
posiblemente otro profesional
en idéntica situación
cometería el mismo error.
Evidentemente hay que mejorar
el sistema, pero si queremos
tener una visión sistémica
hay que partir de la
implantación de una cultura.
Si queremos mejorar el
sistema es importante que
exista una comunicación de
incidentes que producen situaciones
de riesgo pero en
los que no se han producido
daños.
Bañeres: Esas notificaciones
tienen un gran valor
porque además de quitar
dramatismo al asunto al no
existir un perjuicio, el hecho
tiene la misma genealogía
que los incidentes con
daño, por lo que se puede
aprender muchísimo.
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JOAQUIM BAÑERES
Si el profesional cuenta con el
respaldo de la Administración,
aumentarán las notificaciones |
Altisent: Esa es la visión
moderna de la gestión de
riesgos. Primero, que cuando
hablamos de error hay
que pensar más en un accidente
que no obedece a negligencia
y, segundo, que
en ese incidente no sólo interviene
el médico, sino un
sistema entero. La gestión
de riesgos debe entenderse
desde una visión positiva,
constructiva, preventiva,
porque estamos trabajando
por la seguridad del paciente.
¿Qué método es mejor
para la notificación de los
incidentes?
Pardo: El método escogido
dependerá de la cultura
de la organización donde se
quiera implantar. En sanidad
no tenemos la costumbre
de comunicar, por lo
que habrá que adaptar muchísimo
los sistemas. Creo
mucho en los sistemas de
comunicación a nivel local,
es decir, los que permiten
actuar rápidamente.
Atela: No me atrevería a
decir cómo debe ser el sistema,
pero sí algunas de sus
pautas. Si lo que buscamos
es eficacia debería de ser rápido
y no estar burocratizado.
Además, debería tener
una garantía de indemnidad
para el notificante y ser
adecuado al lugar donde se
implante.
Bañeres: En esta cuestión
debe haber un pronunciamiento
claro de la dirección
de los centros, porque
si no sería muy difícil implantar
cualquier tipo de
sistema. En la medida en la
que el profesional reciba un
respaldo por parte de la Administración
y vea que la
notificación se ha tratado
de forma honesta, las comunicaciones
aumentarán.
Altisent: Hace falta que
las direcciones de los centros
se comprometan en
una filosofía de seguridad
de los pacientes y eso tiene
que realizarse a través de
los programas de calidad y
se tiene que concretar en
las pequeñas unidades asistenciales.
Por ejemplo, con
la organización de sesiones
clínicas sobre los errores.
Bañeres: Además, deben
ser sesiones donde se analicen
también los casos más
graves, porque si sólo estudiamos
los leves nos podemos
encontrar con la pasividad
de la Administración.
Cuando pasa algo grave la
probabilidad de aprendizaje
por parte de los profesionales
y de la Administración
aumenta.
Pardo: Nosotros hemos
creado en la Comunidad de
Madrid unidades funcionales
en las gerencias de primaria
y especializada. Todas
tienen un objetivo y una
estrategia y utilizan el sistema
de comunicación que
consideran más adecuado.
A nivel local identifican sus
problemas y nos comunican
los casos en los que han encontrado
actuaciones de
mejora que son generalizables.
De esos casos abrimos
ficha y los comunicamos al
resto de las gerencias para
que puedan mejorar. En el
futuro habría que tener unidades
en todos los centros.
Bañeres: El error es algo
esperable, debemos anticiparnos
a él y conseguir que
los profesionales introduzcan
en sus agendas la prevención
de los riesgos y la
seguridad de los pacientes.
Pardo: Las organizaciones
excelentes no son aquéllas
que no tienen errores
sino las que aprenden de
ellos. |
